Escrito por: Dra. Isabela Cabello Abouchedid
Fibrilação atrial de etiologia valvar e não valvar
- Definição clara entre Fibrilação atrial de etiologia valvar e não valvar. Fibrilação atrial de etiologia valvar trata-se de pacientes portadores de estenose mitral moderada ou importante (que potencialmente necessitarão de alguma intervenção cirúrgica no futuro) e dos portadores de prótese valvar mecânica. Se o paciente tiver outro tipo de valvopatia que não a supracitada e/ou se for portador de prótese biológica classifica-se como Fibrilação atrial de etiologia não valvar.
- Para FA valvar NÃO se calcula CHADSVASC, este só é usado para FA de etiologia não valvar. Para fibrilação atrial valvar recomenda-se anticoagulação com Varfarina.
- Em pacientes portadores de Fibrilação atrial de etiologia Valvar (FA valvar) é recomendada a anticoagulação com Varfarina, sendo que o INR deve ser determinado pelo menos semanalmente durante o início da terapêutica anticoagulante e repetido mensalmente (se o INR vem se apresentando em nível recomendado e estável).
- A seleção da terapia anticoagulante usada, deve basear-se sobretudo no risco de tromboembolismo, independente de o padrão da Fibrilação atrial ser paroxístico, persistente ou permanente, sendo o escore CHADSVASC recomendado para avaliação do risco de acidente vascular cerebral.
- Para pacientes com FA não valvar e um escore de CHADSVASC de 0 em homens e 1 em mulheres não necessita anticoagular.
- Para pacientes com FA não valvar com CHADSVASC ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres faz -se necessária a anticoagulação.
- Para pacientes com FA que tenham escore CHADSVASC ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres e que tenham Doença Renal crônica (ClCr < 15 mL/min) considerar a administração de Varfarina (INR 2,0 a 3,0) ou Apixabana (recomendação fraca – IIb – B).
- A terapia de “ponte” com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular após a suspensão da Varfarina é indicada para pacientes portadores de FA e próteses mecânicas (baseado no estudo BRIDGE). Deve-se individualizar em outros casos, sempre levando em consideração os riscos para AVC, sangramento e o tempo que o paciente ficará sem anticoagulação.
- Para pacientes com FA não valvar e CHADSVASC = 1 em homens e 2 em mulheres, considerar a prescrição de um anticoagulante oral para redução do risco de AVC tromboembólico.Os autores consideraram estudos recentes de uma grande coorte de pacientes com FA, no qual observaram o benefício da anticoagulação entre pacientes com FA que têm fator de risco de FA não relacionado ao sexo (escore CHADSVASC de 1 no sexo masculino e 2 no feminino.Os autores descobriram que pacientes não anticoagulados com escore CHADSVASC de 1 em homens e 2 em mulheres tiveram um risco aumentado de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento.
Novos Anticoagulantes (NOACS) são preferidos para anticoagulação de FA não valvar
- Houve a inclusão da Edoxabana (30 ou 60 mg 1x por dia) como opção de anticoagulação. Um dos estudos utilizados como base para esta indicação foi o estudo ENGAGE – TIMI 48, que demonstrou que a edoxabana não é inferior a Varfarina na prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) e de eventos tromboembólicos, porém esteve associado com baixos índices de sangramento e morte por causas cardiovasculares.
- Recomenda-se para os pacientes portadores de Fibrilação atrial não valvar o uso dos Novos anticoagulantes – NOACS (Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana), pois foram não inferiores e, em alguns estudos, superiores à Varfarina na prevenção do AVC e de eventos tromboembólicos, e foram associados a menores riscos de sangramento grave.
- As funções renal e hepática (principalmente para os inibidores do fator Xa – Apixabana, Rivaroxabana e Edoxabana), devem ser avaliadas antes do início de um NOAC. Os NOACS não são recomendados para pacientes portadores de severa disfunção hepática.
- Pacientes que tenham Doença renal crônica com clearance de creatinina (ClCr) < 15 mL/min, não usar Edoxabana, Rivaroxabana e Dabigatrana.
- É indicado o uso dos antagonistas de Dabigatrana, o Idarucizumab, e da Rivaroxabana ou Apixabana, a Andexanina alfa, em casos de sangramentos com risco de morte não controladas e casos de emergência.
